À l’heure où nos villes connaissent une certaine pénurie de médecins, et donc une difficulté d’accès aux soins pour de nombreuses personnes, revient en force l’idée des centres municipaux de santé. Il existe dans notre département plusieurs centres de santé. Lors de la dernière fête de l’Humanité, nous avons réuni pour un débat des professionnels de santé et des élus, impliqués directement dans ces structures. Voici les échanges qui ont eu lieu à cette occasion.

Débat sur les centres de santé municipaux – Fête de l’humanité 

Espace coopératif 95 – samedi 14 septembre 2019

Intervenants

-Pierre Barros, maire de Fosses, où vient de s’ouvrir récemment un centre de santé

-Florelle Prio, maire-adjointe de Bezons, où une telle structure existe depuis longtemps

-Jean-Pierre Deschamps, prothésiste dentaire dans un centre de santé d’Argenteuil

-Docteur Guirec Loyer, Directeur des Services de Santé et de Prévention, Médecin Directeur des Centres Municipaux de Santé à Gennevilliers

-Alain Feuchot, responsable du PCF 95

Animation du débat : Isabelle Volat

I.V. : Vous venez déjà de répondre tous à ma question suivante qui était celle de la collaboration avec les médecins libéraux et vous avez bien montré qu’un centre de santé n’est pas l’affrontement avec la médecine libérale mais au contraire c’est un projet global. Je voudrais qu’on revienne un peu plus précisément sur les financements des centres de santé. C’est un argument qu’on nous oppose à chaque fois, les communes voyant en ce moment leurs finances drastiquement réduites, n’auraient plus les moyens de construire un centre de santé (mais une piscine, oui !). Quels financements existent ? On a entendu tout à l’heure qu’un centre de santé avec des généralistes pouvait être à l’équilibre. Comment peut-on contrer cet argument selon lequel un centre de santé c’est très bien mais c’est trop cher pour les communes actuellement ?

P.B. : Le centre de santé situé à Fosses a une aire de compétence sur les deux villes, mais nous acceptons des gens de partout. Et heureusement ! C’est un projet tout neuf qui a à peine six mois, donc c’est d’actualité par rapport aux financements de l’ARS notamment. C’est à peu près 350 mètres carrés, en centre-ville, sur une place, une pharmacie en face. La localisation est importante, un centre de santé à l’extérieur de la ville ce serait compliqué. En investissement, cela doit coûter à peu près 1,6 million. Au fur et à mesure on travaillait avec la fédération des centres de santé, que je remercie parce que c’est un super point d’appui qui nous aide, nous explique, nous accompagne. C’est une vraie boîte à outils pour la mise en réseau des expériences, pour aller voir comment ça se passe dans d’autres centres en terme de fonctionnement, la fédération nous a beaucoup aidés. Et puis au fur et à mesure qu’on avançait, on s’est aperçu qu’on n’était pas les seuls à travailler sur ce sujet-là, et on a bien vu que l’ARS a changé le curseur assez fortement et ce qui était une participation pas très importante au début a été en fait une vraie bonne surprise à la fin. Grosso modo, les deux villes ont mis au pot dans le cadre d’un syndicat intercommunal qu’on a en commun, et on a réussi à rentrer un peu plus de la moitié de financements extérieurs. C’est comme tout, c’est du boulot, il faut aller chercher le fric, il faut rentrer dans les cases, il faut aller voir les bonnes personnes, il faut s’entourer, rentrer dans un projet qui résonne de manière un peu plus globale que le sujet communal, et à partir de là, on arrive à récupérer des ronds. Ensuite, l’ARS, ce sont des emprunts et aujourd’hui, les emprunts sont intéressants et donc on a un reste à charge qui est tout à fait acceptable même dans le contexte qu’on connaît au niveau des finances locales. Après, se posent les questions de fonctionnement, et c’est un vrai sujet. En fonction du centre, si on y met des dentistes, des spécialistes, ce n’est pas tout à fait la même facture à la fin. Il y a des sujets qui sont rémunérateurs, d’autres moins et c’est un travail d’essayer de construire l’équipe. Nous, on est sur une opération où il y a trois médecins généralistes, une infirmière, une sage-femme, un médecin pédiatre, il y a encore un peu de place, mais jamais on ne mettra en place des dentistes, parce qu‘en terme d’investissement, c’est trop lourd. On est sur une formule qui tend à l’équilibre en terme de fonctionnement. C’est du travail mais on devrait pouvoir y arriver. Ce qui veut dire que pour les collectivités où aujourd’hui, la complexité, c’est de fonctionner, si on se débrouille bien, on arrive à avoir un fonctionnement assez en équilibre. Il faut la charge d’investissement et tout dépend de la capacité de la ville à pouvoir emprunter, ou à disposer, éventuellement, d’un local et de pouvoir le réaménager. Donc, ce n’est pas une question de fric, c’est certainement une question de volonté. Cela ne se fait pas tout seul, on est poussé par des partenaires, par des gens, et parce qu’on a  la préoccupation globale de ces sujets-là. Ce n’est pas une question de pognon, mais par contre, il faut être sacrément affûté et aller chercher les expériences ailleurs pour ne pas faire d’erreurs.

F.P. : Un point important, c’est la volonté. La volonté politique, pour monter un centre de santé. Effectivement, le reste à charge…  On a un tiers-payant quasiment total, c’est-à-dire non seulement la part Sécu mais on conventionne avec énormément de mutuelles, pour éviter aux usagers des centres de faire la moindre avance de frais, ce qui veut dire que derrière, il y a tout un travail administratif lourd à faire, et ce travail-là n’est pas rémunéré à la hauteur où ça coûte à la collectivité. C’est déjà un point essentiel. C’est un choix politique de porter cet axe-là. Il y a également des aspects essentiels et qui ne sont que peu, ou pas, financés : la prévention, par exemple. Quand on a un axe de prévention santé, qu’on développe notre centre de santé avec une chargée de mission, quand on demande aux médecins sur des demi-journées, de ne pas faire leurs consultations, donc pas de recettes, mais de faire des interventions dans le lycée ou les collèges de la ville, forcément, comme il y a moins de recettes, il y a un reste à charge pour la collectivité. Et on peut développer la même chose pour les infirmières, pour les dentistes, qui participent aux actions de prévention sur la ville. Il y a également le fait qu’on a fait le choix d’avoir des paramédicaux, on l’a évoqué, grosso modo, la médecine générale s’équilibre, mais pour les paramédicaux, c’est beaucoup moins le cas. Les actes infirmiers rapportent tellement peu dans la cotation qu’une infirmière qui va prendre le temps d’accompagner son patient, d’expliquer, de voir le contexte social, forcément ce n’est pas rémunéré par les actes à la hauteur du temps passé. Il y a forcément un reste à charge pour la collectivité. Quand on fait le choix d’avoir un kiné à domicile, ça a aussi un coût pour la collectivité parce que pareillement, les actes ne sont pas reconnus à la hauteur du temps passé. Ce sont des choix qu’on fait sur notre ville. Des choix politiques. Est-ce qu’un service public de santé doit forcément être à l’équilibre ? La question est là. La collectivité porte aussi d’autres secteurs qui ne sont pas à l’équilibre et coûtent à la collectivité mais c’est le sens même du service public. Tout dépend donc de ce qu’on met dans la coquille du centre de santé. Pour ce qui est de Bezons, on défend que le centre a aussi un axe de prévention important, qu’il y a aussi des soins à domicile. Tout cela, forcément il y a un coût derrière. Depuis le dernier accord national, il y a eu des efforts de faits au niveau des financements et on a des soutiens de l’ARS, des rémunérations, des aides au fonctionnement qu’on n’avait pas il y a quatre ou cinq ans. Cela a quand même aidé à améliorer les choses. Il y a encore un long chemin à parcourir, il y a aussi à former les professionnels sur la cotation des actes, c’est un grand champ de travail. Car selon comment l’acte est coté, en faisant la même chose cela ne rapporte pas du tout la même somme à la ville. On en vient à parler de l’ONDAM (objectif national des dépenses de l‘assurance-maladie). C’est une enveloppe fermée, en discussion chaque année début octobre. Si on ne veut pas mettre des sommes du budget de l’État à la hauteur des besoins de santé de la population… Si chacun cote mieux, à la fin de l’année, il y a des baisses de tarifs, pas de miracle là-dessus. La santé, ne l’oublions pas, c’est aussi une bataille sur les questions de fond, des choix de société.

G.L. : Sans basculer dans un optimisme béat, j’ai été appelé par l’ANAP, agence nationale d’appui à la performance, ces gens-là s’intéressent aux centres de santé de près et sont mandatés par le ministère de la santé et par l’ARS Île-de-France. Autrefois, il fallait forcer leurs portes, aujourd’hui on nous invite, voire même pour participer à une enquête de l’ANAP. Pourquoi ? Parce qu’ils sont en train d’essayer de voir quel est le modèle idéal d’un centre de santé et quelles sont les missions qu’il s’agirait de financer. Effectivement, le financement de la prévention est une vraie question. J’ai la chance d’avoir un adjoint qui est spécialiste de la chasse aux subventions, et on arrive à peu près à équilibrer le  service prévention, ce qui pour moi est une grande première, jamais arrivé. On a un président de la République et une ministre de la santé qui nous disent «c’est génial ce que vous faites au niveau des collectivités locales pour la santé et on pense de plus en plus vous déléguer ce gente de tâches» et en même temps le camarade Macron nous colle la contractualisation, ce qui veut dire qu’il gèle le budget de fonctionnement des villes, sinon on paye une amende ! Il faut qu’on m’explique la cohérence. Il n’empêche que le ministère de la santé aujourd’hui et l’ARS IDF veulent dégager un modèle économique viable pour les centres de santé. Il faut le faire savoir, c’est plutôt une bonne nouvelle.

I.V. : Vous venez d’insister sur tout ce qui concerne la prévention. C’est un domaine dans lequel la médecine libérale n’intervient pas, on voit donc bien le plus que peut apporter un centre de santé dans ce domaine. Si l’éducation coûte cher, essayez l’ignorance comme disait quelqu’un. Peut-on dire la prévention, cela coûte cher, essayez la maladie ?

À suivre…