Le centre municipal de santé, une idée moderne (3)

À l’heure où nos villes connaissent une certaine pénurie de médecins, et donc une difficulté d’accès aux soins pour de nombreuses personnes, revient en force l’idée des centres municipaux de santé. Il existe dans notre département plusieurs centres de santé. Lors de la dernière fête de l’Humanité, nous avons réuni pour un débat des professionnels de santé et des élus, impliqués directement dans ces structures. Voici les échanges qui ont eu lieu à cette occasion.

Débat sur les centres de santé municipaux – Fête de l’humanité 

Espace coopératif 95 – samedi 14 septembre 2019

débat fête 6.jpgIntervenants

-Pierre Barros, maire de Fosses, où vient de s’ouvrir récemment un centre de santé

-Florelle Prio, maire-adjointe de Bezons, où une telle structure existe depuis longtemps

-Jean-Pierre Deschamps, prothésiste dentaire dans un centre de santé d’Argenteuil

-Docteur Guirec Loyer, Directeur des Services de Santé et de Prévention, Médecin Directeur des Centres Municipaux de Santé à Gennevilliers

-Alain Feuchot, responsable du PCF 95

Animation du débat : Isabelle Volat

Dans le public :

-Travailleur social de la région Centre dans le CCAS d’une commune qui a connu des départs en retraite de médecins : ceux restants se sont dirigés vers une maison de santé qui a coûté très cher à la commune. Celle-ci finit par évoquer la possibilité d’un centre de santé.

-Expérience en Seine Saint Denis : le centre de santé est un appui pour le travailleur social pour des gens éloignés des parcours de soins. Le centre permet d’accompagner ces personnes y compris physiquement pour des rendez-vous, des consultations en psychiatrie, des hospitalisations… ce qui aujourd’hui est compliqué. Les urgences ne sont pas faites pour ça, et donc il faut une sacrée organisation et un sacré réseau et le centre de santé facilite et rend plus humain toutes ces démarches. Exemple du centre de santé de Stains

-Expérience d’un médecin généraliste du centre de santé associatif  et non municipal de Pierre Bénite dans la région lyonnaise, qui a démarré dans les années 70, début des centres de santé. Des choses très intéressantes avec un groupe d’habitants qui a mené un travail d’enquête sur la santé des habitants au sens large, avec des problèmes liés à la solitude, aux fins de mois… ; travail en collaboration avec des enseignants, des policiers ; mise en place d’ateliers santé.  Mais des difficultés financières de la commune. Les élus ont essayé de maintenir le centre qui rend des services énormes à la population, notamment par le tiers-payant ; ont fini par céder à une mutuelle. Les contrats des salariés ont été modifiés car la  mutuelle cherchait la rentabilité et a cherché à créer un IRM ; refus de l’ARS et la mutuelle s’est retirée. Aux dernière élections municipales, deux listes de gauche ; les communistes ont perdu la ville au profit de la droite qui a reçu le personnel, a voulu maintenir le centre de santé. Depuis, il y a eu restructuration et le centre perdure. Nécessité d’associer la population, ce qui est rarement fait.

F. P.: Il se passe plein de choses dans notre centre au-delà du tiers-payant. Une différence fondamentale d’exercice : c’est le dossier commun, partagé par le médecin traitant mais aussi le spécialiste. Cela permet d’avoir une visibilité immédiate sur le dossier du patient et donc une meilleure prise en charge. Être soigné au centre de santé, c’est avoir accès à des programmes d’éducation thérapeutique, qui permet au patient de progresser dans l’autonomie et la prise en charge de sa maladie. Le plus du centre de santé, c’est aussi le travail avec le CCAS, les services sociaux. Pour les personnes qui ont des difficultés d’accès aux soins parce que les dossiers administratifs ne sont pas complets, cela permet de les accompagner et que la prise en charge soit faite correctement. Tout ce cheminement-là est important. Sur Bezons, on a une particularité, un « PASS ambulatoire » qui est financé en partie par l’ARS mais également porté par la ville, c’est un travail mené avec l’association Aurore qui assure un accueil de jour pour les SDF, des gens qui n’ont pas de couverture sociale, qui sont dans la rue et la rue cela détruit, avec de gros problèmes d’accès aux soins et de santé. Avec le foyer de migrants qui est sur la ville, une population jeune, isolée, avec de gros problèmes d’accès aux soins, non-francophones, avec des problématiques très particulières, on est en train de travailler depuis cet été avec l’ARS pour organiser la prise en charge et l’accès aux soins de ces personnes. Le centre de santé, c’est donc une offre de soins et de consultation en direction de la globalité de la population qui habite sur le territoire et en-dehors du territoire, on reçoit bien évidemment les personnes qui viennent des communes avoisinantes. Mais c’est aussi travailler sur des minorités qui sont présentes sur notre territoire et qui ont de gros problèmes de santé et d’accès aux soins. Il faut aussi ne pas les oublier et ne pas les laisser au bord du chemin.

G. L.: Le tiers-payant déjà, c’est juste énorme. En Île-de-France, dès que vous sortez du 93 et dans le 92, de Nanterre, Gennevilliers et Colombes, on ne peut pas pratiquer le tiers-payant sans dépassement. Ça devient compliqué à Colombes puisque la mairesse a annoncé fermer son centre de santé pour préparer les JO de 2024… L’ARS IDF veut regrouper les maisons de santé et les centres de santé, les cabinets de groupe sous l’appellation « structures d’exercice collectif ». Non ! Nous, nous sommes des structures d’exercice regroupé et coordonné. Le plus qu’apporte le centre de santé, c’est la coordination. À Gennevilliers, deux fois par mois, comme à Bezons, les médecins sont payés pendant deux heures pour se réunir, généralistes, spécialistes, infirmières, travailleurs sociaux quand il le faut, partenaires associatifs de la ville comme récemment sur les violences faites aux femmes. Tout cela existe en centre de santé et c’est un gros gros « plus » par rapport à l’exercice de la médecine libérale, même quand elle est bien faite dans les maisons de santé. À force d’aller crier au niveau de l’assurance-maladie, on a réussi à obtenir que soient financés non pas seulement le soin mais aussi dans le cadre de l’accord national, les activités de coordination, de prévention, en partie, et le fait d’assurer la maîtrise de stages, pas seulement pour les médecins généralistes mais aussi pour les dentistes, les kinés, les infirmières. On va devenir des lieux de formation, de réflexion. En terme de coût, on apporte un plus mais aussi en terme de qualité de prise en charge. Une étude va tester la rémunération au forfait, pour la médecine générale pour les médecins traitants et cette étude a un volet «qualité des soins». Une étude antérieure a montré que les patients suivis en centre de santé consultaient plus, mais coûtaient moins, avaient moins recours aux examens complémentaires, des ordonnances moins chères et globalement se portaient mieux, alors que la situation sociale de ces populations était beaucoup plus précaire. Le plus des centres de santé, ça ne s’arrête pas au tiers-payant.débat fête 12.jpg

Public

-Infirmière cadre dans le centre de santé d’Aubervilliers. La coordination, l’accompagnement du patient, les réunions pluridisciplinaires, le développement de projets comme le sport sur ordonnance, ne sont pas possibles dans un exercice libéral. Le patient peut être envoyé aux éducateurs sportifs de la ville, donc on travaille avec tous nos partenaires et cela facilite drôlement les choses. Il y a une différence de fonctionnement, ce qui n’était pas vrai il y a trente ans où les médecins de centres fonctionnaient comme en libéral. Avec les nouvelles générations de médecins qui ont envie de travailler ensemble, de développer des projets, avec les paramédicaux qui sont investis, ça change. À mon sens, les centres de santé sont l’avenir, plus que les maisons de santé.

P.B.  Même si les centres de santé sont historiques, il y a une modernité, une actualité et c’est ça qui est intéressant. Il y a un mouvement de regroupement des hôpitaux pour des logiques très dogmatiques, des maternités, sous prétexte de faire des économies d’échelle mais ça ne marche pas et coûte beaucoup plus cher. On le voit avec l’hôpital de Gonesse qui est un outil formidable, tout neuf, un des plus gros chantier d’Europe pendant des années en terme de bâtiment et aujourd’hui on ferme des lits pour faire des économies. On investit dans des équipements incroyables et en même temps, on les ferme au fur et à mesure parce qu’on n’a pas construit le modèle économique pour l’accompagner. On a des services d’urgence qui explosent parce que l’offre de soins locale ne suit pas et donc les gens sont perdus et se retrouvent aux urgences pour se faire soigner ou rassurer sur leur situation. On a un système qui est en embolie et le positionnement des centres de santé peut permettre d’améliorer cette situation, en déconcentrant, avec des capacités d’accueil local sur un principe d’urgence. Il y a dans les centres de santé une prise en compte de l’urgence, en laissant toutes les heures un quart d’heure pour une urgence éventuelle de quelqu’un qui viendrait sans rendez-vous. Il y a un combat extrêmement important qui se mène dans l’est du Val d’Oise avec Henri Cukierman sur les hôpitaux et les maisons de retraite. Ce qui est en train de ré-émerger par le biais des centres municipaux de santé, va peut-être créer des solutions et tirer une façon différente de concevoir l’offre de soins au niveau des territoires et la mise en relation de l’hôpital et de la médecine à l’échelle de la ville. Cela ne se fait pas tout seul, c’est aussi un vrai projet politique. On voit bien qu’il y a un engagement des professionnels de santé qui travaillent dans ces centres et aussi des personnels administratifs parce qu’en terme de gestion, ce n’est pas n’importe quelle gestion, ce n’est pas la même chose. C’est la mise en œuvre d’un projet politique de santé à l’échelle communale avec des médecins et un ensemble de partenaires, travailleurs sociaux, établissements scolaires, avec les autres services de la ville, les centres sociaux qui fonctionnent aussi en fédération. Il y a une porosité entre ces différents services qui accueillent du public, du public qui n’est pas toujours en très bon état, et ce travail en partenariat est fait par des professionnels qui portent ce type de projets, et c’est réjouissant. Il y a un avenir très positif des centres municipaux de santé qui permet de voir les choses un peu différemment sur la santé de manière plus large.

G.L. : Pour parler de la permanence des soins, ce sont des idées modernes qui sont portées par les centres de santé. C’est l’exemple du centre de Gennevilliers qui est la maison médicale de garde du nord 92. Je me tiens à disposition de qui veut monter une maison médicale de garde parce que cela décharge les urgences et ça rend de vrais services. Et les médecins libéraux prennent des gardes chez nous. On arrive à instaurer ce genre de dynamique. C’est moderne et cela l’est d’autant plus qu’il n’y a plus le choix. Aujourd’hui quand on parle avec de jeunes médecins, le salariat est la seule chose à laquelle ils aspirent, avec souvent des emplois mixtes avec un pied à l’hôpital et un pied en ville, ce qu’on ne peut pas faire quand on a une activité libérale. On correspond donc réellement aux aspirations des médecins et en plus, on règle des problèmes sociaux. Ce serait trop bête de passer à côté de l’idée !

F.P.: L’exercice en centre de santé, c’est une médecine de qualité, ce n’est plus le temps du dispensaire. Les centres de santé sont aussi des lieux d’accueil pour de nombreux étudiants, de internes, des externes, des étudiants en soins infirmiers, des étudiants aides-soignants. Cela amène un vrai dynamisme de nos équipes de santé. C’est important d’avoir cette image-là en tête.

À suivre…

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